Karta Uczestnika
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
- Forma wypoczynku półkolonia " Lato w szkole"
- Adres : Szkoła Podstawowa nr 82, os. Kalinowe 17, 31-814 Kraków
- Czas trwania wypoczynku od 24 czerwca 2019r do 12 lipca 2019r.
…………………………… ……………………………
( miejscowość, data) ( podpis organizatora wypoczynku)
II WNIOSEK RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
- Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………....................
- Data urodzenia …………………………………………………………………….......................
- Nr PESEL uczestnika wypoczynku........................................................
- Adres zamieszkania …………………………………..............................................
- Telefon kontaktowy . …………………………………………………………........................
- Adres rodziców/ opiekunów dziecka przebywającego na „Akcji Lato ”
…………………………………………………………………………………..
…………………………….. telefon ………………………………………….
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów za wyżywienie dziecka w wysokości 10,00 zł. stawka dzienna. Słownie: dziesięć złotych, 00/100.
Należność należy wpłacić na konto: 96 1020 2906 0000 1302 0039 7760.
…………………………… ……………………………
( miejscowość, data) ( podpis rodzica/ opiekuna)
III INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA
np. na co jest uczulone, czy przyjmuje stałe leki i jakich dawkach….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w ramach „Akcji Lato”.
……………………….. ……………………………..
( data) ( podpis rodzica/ opiekuna)
IV DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
- Zakwalifikować dziecko na udział w „Akcji Lato”
- Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek
ze względu …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……………………….. ……………………………..
( data) ( podpis dyrektora szkoły)
V POTWIERDZENIE DZIECKA NA WYPOCZYNKU „ Akcja Lato”
Dziecko przebywało na wypoczynku „ Akcja Lato”, organizowanym przez Szkołę Podstawową Nr 82 os. Kalinowe 17
od dnia …………………………. do dnia ………………………………………..
……………………….. ……………………………..
( data) ( podpis dyrektora szkoły)
VI UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU , PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKu
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………….. ……………………………..
( data) ( podpis wychowawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
……………………….. ……………………………..
( data) ( podpis rodzica/ opiekuna)