Karta Uczestnika

             KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

  1. Forma wypoczynku półkolonia " Lato w szkole"
  2. Adres : Szkoła Podstawowa nr 82, os. Kalinowe 17, 31-814 Kraków
  3. Czas trwania wypoczynku  od 24 czerwca 2019r  do 12 lipca 2019r.

……………………………                                                              ……………………………

( miejscowość, data)                                                             ( podpis organizatora wypoczynku)

II  WNIOSEK RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK

  1. Imię i  nazwisko dziecka …………………………………………………………....................

  2. Data urodzenia …………………………………………………………………….......................

  3. Nr PESEL uczestnika wypoczynku........................................................

  4. Adres zamieszkania …………………………………..............................................

  5. Telefon kontaktowy . …………………………………………………………........................
  6. Adres rodziców/ opiekunów dziecka przebywającego na „Akcji Lato ”

…………………………………………………………………………………..

…………………………….. telefon ………………………………………….

 

Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów za wyżywienie dziecka w wysokości 10,00 zł. stawka dzienna. Słownie: dziesięć złotych, 00/100.

Należność należy wpłacić na konto: 96 1020 2906 0000 1302 0039 7760.

……………………………                                                                               ……………………………

( miejscowość, data)                                                                          ( podpis rodzica/ opiekuna)

III INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA

np. na co jest uczulone, czy przyjmuje stałe leki i jakich dawkach….

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w ramach „Akcji Lato”.

………………………..                                                                          ……………………………..

(  data)                                                                                   ( podpis rodzica/ opiekuna)

IV  DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:

  1. Zakwalifikować dziecko na udział w „Akcji Lato”

 

  1. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek

ze względu …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

 

………………………..                                                      ……………………………..

(  data)                                                                                   ( podpis dyrektora szkoły)

V POTWIERDZENIE DZIECKA NA WYPOCZYNKU „ Akcja Lato”

Dziecko przebywało na wypoczynku „ Akcja Lato”, organizowanym przez Szkołę Podstawową Nr 82 os. Kalinowe 17

od dnia ………………………….  do dnia ………………………………………..

………………………..                                                      ……………………………..

(  data)                                                                                   ( podpis dyrektora szkoły)

VI UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU , PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKu

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………..                                                          ……………………………..

(  data)                                                                                           ( podpis wychowawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.

………………………..                                                          ……………………………..

(  data)                                                                                         ( podpis rodzica/ opiekuna)

Copyright 2011 Karta Uczestnika. Szkoła Podstawowa nr 82 w Krakowie im. Świętej Jadwigi Królowej Polski. Szkoła Edukacji Artystycznej.
Joomla Templates by Wordpress themes free