Karta Uczestnika

Drukuj

E-mail

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

Forma wypoczynku półkolonia " Lato w szkole"
Adres : Szkoła Podstawowa nr 82, os. Kalinowe 17, 31-814 Kraków
Czas trwania wypoczynku od 27 czerwca 2022 r. do 15 lipca 2022 r..

…………………………… ……………………………

( miejscowość, data) ( podpis organizatora wypoczynku)

II WNIOSEK RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK

Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………....................
Data urodzenia …………………………………………………………………….......................
Nr PESEL uczestnika wypoczynku........................................................
Adres zamieszkania …………………………………..............................................
Telefon kontaktowy . …………………………………………………………........................
Adres rodziców/ opiekunów dziecka przebywającego na „Akcji Lato ”

…………………………………………………………………………………..

…………………………….. telefon ………………………………………….

Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów za wyżywienie dziecka w wysokości 15,00 zł. stawka dzienna. Słownie: piętnaście złotych, 00/100.

Należność należy wpłacić na konto: 96 1020 2906 0000 1302 0039 7760.

…………………………… ……………………………

( miejscowość, data) ( podpis rodzica/ opiekuna)

III INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA

np. na co jest uczulone, czy przyjmuje stałe leki i jakich dawkach….

…………………………………………………………………………………………………..

Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w ramach „Akcji Lato”.

……………………….. ……………………………..

( data) ( podpis rodzica/ opiekuna)

IV DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:

Zakwalifikować dziecko na udział w „Akcji Lato”

Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek

ze względu …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

……………………….. ……………………………..

( data) ( podpis dyrektora szkoły)

V POTWIERDZENIE DZIECKA NA WYPOCZYNKU „ Akcja Lato”

Dziecko przebywało na wypoczynku „ Akcja Lato”, organizowanym przez Szkołę Podstawową Nr 82 os. Kalinowe 17

od dnia …………………………. do dnia ………………………………………..

……………………….. ……………………………..

( data) ( podpis dyrektora szkoły)

VI UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU , PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKu

…………………………………………………………………………………………………..

……………………….. ……………………………..

( data) ( podpis wychowawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.

……………………….. ……………………………..

( data) ( podpis rodzica/ opiekuna)