KARTA UCZESTNIKA ŚWIETLICY
KARTA ZAPISU DZIECKA
DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ NA ROK 2021/2022
I. Dane osobowe:
Imię i nazwisko dziecka............................................................................. klasa....................................
Data i miejsce urodzenia….............................................
Pesel..........................................................
Adres zamieszkania..............................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)..............................................................................................
Telefony kontaktowe z rodzicami (opiekunami)....................................................................................
….................................................................................................................................................Telefony kontaktowe z rodzicami w miejscu pracy................................................................................
….............................................................................................................................................................
Oświadczamy, iż zostaliśmy poinformowani, że świetlica szkolna jest przeznaczona dla uczniów, których oboje rodzice pracują zawodowo.
Oświadczamy, że pracujemy zawodowo i nie możemy odbierać dziecka po zakończonych zajęciach lekcyjnych.
Przewidywany czas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej:
- Rano przed lekcjami:…………………………………………………………………………
- Po lekcjach do godziny:……………………………………………………………………
II. Ważne informacje o zdrowiu dziecka: choroby, alergie, uczulenia, zażywane na stałe leki, inne informacje:
…................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
III. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy szkolnej:
a. Upoważniam niżej wymienione osoby do odbioru mojego dziecka ze Świetlicy Szkolnej
Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Numer telefonu
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego
odbioru ze szkoły przez wskazane powyżej, upoważnione przez nas osoby.
b. Jednorazowe upoważnienie, informujące o odbieraniu dziecka przez osoby wyżej nie
wymienione, należy przekazywać nauczycielowi w świetlicy w formie pisemnej.
c. Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na opuszczenie przez nasze dziecko świetlicy szkolnej
o godz. ................ i samodzielny powrót do domu.
Jednocześnie informujemy, że ponosimy pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
IV. Ważne informacje:
a. Rodzic/opiekun zapoznał się i akceptuje Regulamin Świetlicy Szkolnej.
b. Rodzic/opiekun OSOBIŚCIE odbiera dziecko ze świetlicy szkolnej (prosimy nie wywoływać
dziecka przez telefon, nie umawiać się z nim przy recepcji lub przed szkołą).
c. Po odebraniu dziecka ze świetlicy, konieczne jest zgłoszenie tego faktu wychowawcy świetlicy
lub innemu nauczycielowi w świetlicy.
d. Świetlica szkolna funkcjonuje w godzinach 6.30 – 18:00
Kraków, dnia...................................
….....................................................
Podpis rodziców/opiekunów