KARTA UCZESTNIKA ŚWIETLICY

KARTA ZAPISU DZIECKA

DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ NA ROK 2021/2022

I. Dane osobowe:

Imię i nazwisko dziecka............................................................................. klasa....................................

Data i miejsce  urodzenia…............................................. 

Pesel..........................................................

Adres zamieszkania..............................................................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)..............................................................................................

Telefony kontaktowe z rodzicami (opiekunami)....................................................................................

….................................................................................................................................................Telefony kontaktowe z rodzicami w miejscu pracy................................................................................

….............................................................................................................................................................

Oświadczamy, iż zostaliśmy poinformowani, że świetlica szkolna jest przeznaczona dla uczniów, których oboje rodzice pracują zawodowo.

Oświadczamy, że pracujemy zawodowo i nie możemy odbierać dziecka po zakończonych zajęciach lekcyjnych.

Przewidywany czas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej:

• Rano przed lekcjami:…………………………………………………………………………
• Po lekcjach do godziny:……………………………………………………………………

II. Ważne informacje o zdrowiu dziecka: choroby, alergie, uczulenia, zażywane na stałe leki, inne informacje:

…................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................

III. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy szkolnej:

a. Upoważniam niżej wymienione osoby do odbioru mojego dziecka ze Świetlicy Szkolnej

Imię i nazwisko                     Stopień pokrewieństwa      Nr dowodu osobistego         Numer telefonu

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego

odbioru ze szkoły przez wskazane powyżej, upoważnione przez nas osoby.

b. Jednorazowe upoważnienie, informujące o odbieraniu dziecka przez osoby wyżej nie

wymienione, należy przekazywać nauczycielowi w świetlicy w formie pisemnej.

c. Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na opuszczenie przez nasze dziecko świetlicy szkolnej
o godz. ................ i samodzielny powrót do domu.

Jednocześnie informujemy, że ponosimy pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.

IV. Ważne informacje:

a. Rodzic/opiekun zapoznał się i akceptuje Regulamin Świetlicy Szkolnej.

b. Rodzic/opiekun OSOBIŚCIE odbiera dziecko ze świetlicy szkolnej (prosimy nie wywoływać

dziecka przez telefon, nie umawiać się z nim przy recepcji lub przed szkołą).

c. Po odebraniu dziecka ze świetlicy, konieczne jest zgłoszenie tego faktu wychowawcy świetlicy

lub innemu nauczycielowi w świetlicy.

d. Świetlica szkolna funkcjonuje w godzinach 6.30 – 18:00

Kraków, dnia...................................

                                                                                                                   ….....................................................

        Podpis rodziców/opiekunów